Préinscription 2017-2018

ATTENTION, pour remplir ce formulaire, vous devrez fournir la date du certificat médical et le nom de votre médecin.

N'oubliez pas de consultez les pages suivantes :

ainsi que les pages correspondant aux différentes activités.

Nous organisons une bourse aux rollers le samedi 9 septembre 2017. C'est l'occasion de vous équiper ou de vendre votre ancien matériel!

Informations personnelles
Nom :
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Adresse e-mail :

Photo d'identité

Vous pouvez joindre le document scanné. Sinon, vous devrez le renvoyer par courrier papier en même temps que le règlement de la cotisation et la fiche d'inscription.

Format jpeg ou png accepté.

Personne à contacter en cas d'urgence

Nom :
Prénom :
Téléphone :
Certificat médical
Nom du médecin :
Date du certificat (jj/mm/aaaa) :

Scan du certificat médical

Vous pouvez joindre le document scanné. Sinon, vous devrez le renvoyer par courrier papier en même temps que le règlement de la cotisation et la fiche d'inscription.

Format pdf, jpeg ou png accepté.

Choix des cours

En cas de sélection de plusieurs cours, un supplément de 30 euros est appliqué sur la cotisation.

ATTENTION : Pour les cours parents-enfants, vous devez saisir une inscription pour chaque personne participant au cours.

  Cours Horaire
Sauts et skateparkLundi : 18h15 - 20h
Loisir - niveau 3Lundi : 20h15 - 22h
Rando perfectionnementMardi : 20h15 - 22h
Enfants - niveau 4 (roue rouge)Mercredi : 14h - 15h15
Enfants - niveau 3 (roue bleue)Mercredi : 15h15 - 16h15
Enfants - niveau 2 (roue verte)Mercredi : 16h15 - 17h15
Enfants - niveau 1 (roue jaune)Mercredi : 17h15 - 18h15
Hockey - loisirMercredi : 18h30 - 20h
Loisir - niveau 2Mercredi : 20h15 - 22h
SlalomJeudi : 18h15 - 20h
Loisir - niveau 1Jeudi : 20h15 - 22h
Acrobatique - initiationVendredi : 18h15 - 20h
FreerideVendredi : 20h15 - 22h
Parents/enfants - niveau 2Samedi : 09h30 - 11h
Parents/enfants - niveau 1Samedi : 11h - 12h30
Rink Hockey CompétitionMercredi 20h-22h (Les Chalais)
Licence / Assurance
Statut au sein du club
Licence UFOLEP
Licence FFRS
Réduction pour acheter des rollers, Assurance 24h/24, ... En savoir plus
Licence FFRS prise dans un autre club
Réduction de 13 euros (on déduit uniquement le coût d'une licence UFOLEP)
Calcul de la Cotisation

Réduction Cercle Paul Bert

Cotisation CPB déjà payée pour la saison 2017-2018 dans une autre activité
Autre activité :

Cotisation

Montant :
Gestion du paiement

Il n’est pas possible de grouper le paiement de plusieurs adhérents.

une adhésion = un adhérent = un paiement

Le règlement de l’adhésion peut être réparti au maximum en trois lignes :

  • Un seul chèque bancaire est possible par ligne de paiement
  • Les chèques vacances doivent être groupés sur une seule ligne de paiement
  • Les coupons sport doivent être groupés sur une seule ligne de paiement

Pour le mécanisme Sortir!, un chèque du montant de l'adhésion est demandé à l'inscription, une fois le montant de l'aide déterminée par le CCAS, nous vous rembourserons la différence. Vous devrez passer au Secrétariat pour obtenir le formulaire à fournir au CCAS.

Le paiement en trois fois est possible en faisant trois chèques. On peut aussi payer en un ou deux chèques (deux lignes) et compléter avec d'autres moyens de paiement en fonction des lignes restantes.

Le montant minimum de la 1° ligne de paiement est de 32 euros.

Ligne de paiement 1

Montant :

Ligne de paiement 2

Montant :

Ligne de paiement 3

Montant :