Préinscription 2020-2021

N'oubliez pas de consulter les pages suivantes :

ainsi que les pages correspondant aux différentes activités.

Informations personnelles
Nom :
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Adresse e-mail :

Personne à contacter en cas d'urgence

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Choix des cours

En cas de sélection de plusieurs cours, un supplément de 32 euros est appliqué sur la cotisation.

ATTENTION : Pour les cours parents-enfants, vous devez saisir une inscription pour chaque personne participant au cours.

  Cours Horaire
Roue rouge - FreestyleLundi : 18h15 - 20h
SkateparkLundi : 18h15 - 20h
Loisir - niveau 3Lundi : 20h15 - 22h
Rando perfectionnementMardi : 20h15 - 22h
Enfants - niveau 3 (roue bleue)Mercredi : 14h00 - 15h15
Enfants - niveau 2 (roue verte)Mercredi : 15h15 - 16h15
Enfants - niveau 1 (roue jaune)Mercredi : 16h15 - 17h15
Hockey - loisirMercredi : 18h30 - 20h
Loisir - niveau 1Mercredi : 20h15 - 22h
SlalomJeudi : 18h15 - 20h
Loisir - niveau 2Jeudi : 20h15 - 22h
Parents/enfantsSamedi : 11h - 12h30
Rink Hockey CompétitionMercredi 20h - 22h (Les Chalais)
Licence / Assurance
Statut au sein du club
Licence UFOLEP
Licence FFRS
Réduction pour acheter des rollers, Assurance 24h/24, ... En savoir plus
Licence FFRS prise dans un autre club
Réduction de 14 euros (on déduit uniquement le coût d'une licence UFOLEP)
Certificat médical

Plus d'informations sur le certificat médical et son renouvellement sur le site du Ministère des Sports

Si vous n'avez pas encore votre certificat médical, ne remplissez pas cette partie.

J'atteste avoir répondu non à toutes les questions du questionnaire de santé, je ne fournis pas de nouveau certificat médical
Je fournis un nouveau certificat médical
Nom du médecin :
Date du certificat (jj/mm/aaaa) :

Scan du certificat médical

Vous pouvez joindre le document scanné. Sinon, vous devrez le renvoyer par courrier papier en même temps que le règlement de la cotisation et la fiche d'inscription.

Format pdf, jpeg ou png accepté.

Calcul de la Cotisation

Réduction Cercle Paul Bert

Cotisation CPB déjà payée pour la saison 2020-2021 dans une autre activité
Autre activité :

Cotisation

Montant :
Droit à l'image
Je reconnais avoir pris connaissance, en mon nom ou celui de mon enfant mineur, du fait que j’autorise, sans contrepartie, le Club CPB Roller à utiliser les photos réalisées au cours des activités du Club sur lesquelles je (ou mon enfant) pourrais apparaître, et ce pour les besoins de ses différentes publications.