Préinscription 2021-2022

N'oubliez pas de consulter les pages suivantes :

ainsi que les pages correspondant aux différentes activités.

INFORMATION PASS SANITAIRE
Conformément aux mesures gouvernementales, le Pass Sanitaire est obligatoire pour accéder aux établissements et évènements sportifs.
Informations personnelles
Nom :
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Adresse e-mail :

Personne à contacter en cas d'urgence

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Choix des cours

En cas de sélection de plusieurs cours, un supplément de 30 euros est appliqué sur la cotisation.

ATTENTION : Pour les cours parents-enfants, vous devez saisir une inscription pour chaque personne participant au cours.

Certains cours sont pleins! Il n'est donc plus possible de s'y inscrire. Si les préinscriptions ne sont pas confirmées, il y aura peut-être de la place prochainement.

  Cours Horaire
SkateparkLundi : 18h15 - 20h
Loisir - niveau 3Lundi : 20h15 - 22h
Rando perfectionnementMardi : 20h15 - 22h
Enfants - niveau 4 (roue rouge)Mercredi : 14h00 - 15h30
Enfants - niveau 3 (roue bleue)Mercredi : 14h00 - 15h30
Enfants - niveau 2 (roue verte)Mercredi : 15h30 - 16h30
Enfants - niveau 1 (roue jaune)Mercredi : 16h30 - 17h30
Hockey - loisirMercredi : 18h15 - 20h
Loisir - niveau 2Mercredi : 20h15 - 22h
Slalom encadré (tous niveaux)Jeudi : 18h15 - 20h
Slalom non encadré (confirmés uniquement)Jeudi : 18h15 - 20h
Loisir - niveau 1Jeudi : 20h15 - 22h
FitnessSamedi : 9h30 - 11h
Parents/enfantsSamedi : 11h - 12h30
Rink Hockey CompétitionMercredi : 20h - 22h (Les Chalais)
Licence / Assurance
Statut au sein du club
Licence UFOLEP
Licence FFRS
Réduction pour acheter des rollers, Assurance 24h/24, ... En savoir plus
Licence FFRS prise dans un autre club
Réduction de 14 euros (on déduit uniquement le coût d'une licence UFOLEP)
Certificat médical

Plus d'informations sur le certificat médical et son renouvellement sur le site du Ministère des Sports

Si vous n'avez pas encore votre certificat médical, ne remplissez pas cette partie.

Si vous êtes mineur(e), vous n'avez pas besoin de fournir un certificat médical, à condition d'avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire mineur-e. Dans le cas contraire (au moins une réponse à OUI dans le formulaire), vous devez fournir un certificat médical.

J'atteste avoir répondu non à toutes les questions du questionnaire de santé adulte, je ne fournis pas de nouveau certificat médical
Je fournis un nouveau certificat médical
Nom du médecin :
Date du certificat (jj/mm/aaaa) :

Scan du certificat médical

Vous pouvez joindre le document scanné. Sinon, vous devrez le renvoyer par courrier papier en même temps que le règlement de la cotisation et la fiche d'inscription.

Format pdf, jpeg ou png accepté.

Calcul de la Cotisation

Réduction Cercle Paul Bert

Cotisation CPB déjà payée pour la saison 2021-2022 dans une autre activité
Autre activité :

Cotisation

Montant :
Droit à l'image
Je reconnais avoir pris connaissance, en mon nom ou celui de mon enfant mineur, du fait que j’autorise, sans contrepartie, le Club CPB Roller à utiliser les photos réalisées au cours des activités du Club sur lesquelles je (ou mon enfant) pourrais apparaître, et ce pour les besoins de ses différentes publications.
Pass sanitaire
J'ai bien pris connaissance du fait que le Pass Sanitaire est obligatoire pour accéder aux établissements et évènements sportifs et que je devrai pouvoir le présenter à chaque séance, conformément aux mesures gouvernementales.